南韓保險新規：11月起新商品開發階段須先查第三方超額理賠風險

南韓保險公司未來在開發新保單時，必須事先評估醫療機構、汽車保修廠、看護業者、法律服務提供者等第三方是否可能誘發理賠金額膨脹。理賠管理的重心，將從事後審查轉向商品開發階段的風險控管。

據南韓《韓聯社Infomax》報導，金融監督院已擬定保險理賠「第三方風險管理指引」，預計11月起施行。適用範圍為保險公司與投保人以外的第三方，可能影響理賠金給付的保障與擔保項目。

這項指引的核心，在於要求保險公司在商品開發階段就先辨識並管理第三方風險。保險公司須區分擔保結構或給付條件是否會誘發第三方的營利行為、進而推高成本，以及是否可能被利用來進行行銷或墊高服務費用。

為防範上述情況，保險公司須在商品設計階段檢視自付額、理賠給付次數限制、保障上限等條件。相關風險與因應方案須向商品審議委員會報告，商品上市後也必須持續監控是否出現過度理賠申請的情形。

所謂第三方風險，是指理賠金給付結構周邊的服務提供者（而非保戶本人）影響理賠規模的風險。這種情況主要出現在醫療、汽車保修、看護、法律服務等理賠金與實際服務費用連動的領域。

過去保險商品設計並未將第三方導致的費用增加，充分納入獨立管理項目。像是駕駛人保險的律師委任費、看護保險、實支實付醫療險的過度診療，以及汽車零件更換等，保戶以外第三方介入理賠的情況，容易成為管理死角。

問題在於，部分理賠申請的影響並不僅止於單一保戶。若過度服務導致理賠支出增加，保險公司的損失率就會上升，最終可能轉嫁為其他保戶的保費負擔。

近期就有部分療養醫院被查出，依實支實付醫療險的保障上限提供高價非給付治療，再將差額回饋給患者的「回饋行銷」手法，金融當局已介入調查是否涉及保險詐欺。有分析指出，一旦保障上限被當成服務定價的參考基準，保險商品恐偏離原本設計目的。

保險商品一旦銷售出去，事後要縮減保障條件並不容易。在銷售通路競爭激烈的環境下，擴大保障常被當作攬客誘因，但這也意味著第三方拉高成本的空間隨之增加。

這次的指引，就是要在商品審議委員會階段先行過濾這類結構性風險。做法是由商品審議委員會檢視擔保結構與給付條件，對過度理賠風險較高的項目，研議自付額或給付限制等因應措施。

南韓金融監理機關對保險公司的監督範圍，近來有從理賠給付、消費者保護延伸至商品風險管理的趨勢。本刊此前已報導，金融監督院預計在SGI首爾保證保險的定期檢查中，一併檢視保證審查、理賠給付、消費者保護與資訊安全體系。

對保險公司而言，商品上市前的風險審查負擔將會增加。不過，這也有望降低商品上市後損失率急遽惡化、進而引發保費調漲壓力的情況。

對保戶來說，保障條件可能會比過去設計得更為細緻。相較於單純強調擴大保障範圍的商品，同時提出自付額、給付次數、保障上限等條件的商品，預期將會增加。

金融監督院相關人士表示：「讓商品審議委員會評估第三方引發的風險，用意是希望保險公司能秉持自我負責的態度來設計商品」。這項指引將於11月正式施行。